MitraClip Yöntemi ile Kapalı Mitral Yetersizlik Tedavisi

Mitral yetersizlik nedir?

Mitral kapak kalbin 4 önemli kapağından biridir. Kalbin sol tarafındaki kulakçık (atrium) ile karıncık (ventrikül) arasında yer alır ve esas fonksiyonu kanın akışının tek yönlü olmasını sağlamaktır. Ancak bazı durumlarda kapak fonksiyonunu yitirir ve kan her iki yöne doğru akmaya başlar. Buna mitral yetersizlik veya mitral kapak kaçağı denir. Hafif, orta ve ileri olarak sınıflandırılır. Kardiyologlar 1 ile 4 arasında bir puan da verirler. 1 hafif düzeyde, 4 ileri düzeyde kaçak anlamına gelir.

Kaç çeşit mitral yetersizlik vardır?

Mitral yetersizlik ik farklı formda karşımıza çıkar:

1. Fonksiyonel mitral yetersizlik
2. Dejeneratif mitral yetersizlik

Fonksiyonel mitral yetersizlik, kalp yetmezliği ile birlikte sol karıncığın (ventrikül) genişlemesi ve buna bağlı olarak mitral kapak anatomisinin bozulması ile birlikte gelişen mitral yetersizliğine verilen isimdir. Dejeneratif mitral yetersizlikte is mitral kapağı oluşturan kapakçıkların veya bu kapakçıkların hareketini sağlayan korda denilen kas liflerinin dejenerasyonu ile mitral yetersizlik oluşur. Mitral kapak mıkşamatöz olabilir veya fibroelastik yetmezlik nedeniyle kapakçık ve korda anatomisi ve fonskiyonu bozulabilir.

Şekil 1: Bu ilustrasyonda normal mitral kapağı ve mitral yetersiliğin farklı tiplerini görüyorsunuz

Mitral yetersizlik için en iyi tedavi yöntemi nedir?

Mitral yetersizlik ileri düzeye geldiğinde iki tür tedavi yöntemi vardır:

1. Mitral kapak tamiri ameliyatı (Açık kalp ameliyatı)
2. MitraClip yöntemi (Kapalı yöntem)

Mitral yetersizlikte en çok tercih edilen yöntem açık kalp cerrahisi ile mitral kapağın tamir edilmesidir. Bu operrasyonu bir kalp-damar cerrahı gerçekleştirir. Genel anestezi ile, genellikle göğüs kafesi açılarak gerçekleştirilir. Bazı durumlarda cerrahlar minimal-invaziv yani daha küçük deliklerden de bu ameliyatı yapabilmektedir. Ameliyat esnasında tamir edilen kapakta kaçak devam ediyorsa yeni bir kapak da takılabilir. Genellikle metal kapaklar tercih edilmektedir.

MitraClip ise kasıktaki femoral arter denilen atardamardan girilerek yapılan kapalı bir tedavi yöntemidir. Göğüs kafesine herhangi bir müdahale yapılmaz.

Güncel çalışmalarda her iki yöntem ile de başarılı sonuçlar elde edilmiştir. MitraClip sonuçları hem dejeneratif, hem de fonksiyonel mitral yetersizliği ile ilgili çalışmalarda cerrahi ile benzer sonuçlar vermiştir. MitraClip yöntemi 2013 yılında dejeneratif mitral yetersizliği için, 2018 yılında da fonksiyonel mitral yetersizliği için FDA onayı almıştır.

Şekil 2. Bu ilaustrasyonda sağ kasıktaki toplardamardan kalbin sağına ulaşan, oradan da bir delik açılarak kalbin soluna ulaşan kateder vasıtasıyla klibin mitral kapağa yerleştirilme anı gösterilmiştir.

MitraClip kime yapılır?

İleri derecede mitral yetersizliği olan hastalara MitraClip şlemi uygulanabilir. Bu işleme karar vermeden önce ekokardiyografi ile mitral kapak anatomisi ayrıntılı olarak değerlendirilir. Trans-özofageal ekokardiyografi (endoskopi) ile de incelenmesi gerekebilir. Ardından kardiyoloji ve kalp-damar cerrahisi hekimleri bir kalp takımı toplantısı yapar ve MitraClip işlemi için ortak bir konsey kararı verilir.

Aşağıdaki kriterlerden mevcutsa MitraClip tedavisi düşünülebilir:

1. İleri derecede (≥3+) dejenerratif veya fonksiyonel mitral yetersizlik
2. Semptom varlığı
3. EF değeri >%20 ve <50% olmalı
4. STS risk skoru %6’dan fazla olması
5. Aortun çok kireçli yapıda olması
6. Göğüs kafesi anatomisinin uygun olmaması
7. Hastanın kırılgan veya düşkün olması
8. Karaciğer yetmezliği
9. Ciddi pulmoner hipertansiyon
10. Sağ kalp yetmezliği, triküspit kapak yetersizliği, kemoterapi gibi eşlik eden sorunların varlığı

MitraClip işlemi kime yapılamaz

1. Kalp kapaklarında aktif iltihap olması
2. Romatizmal mitral kapak yetmezliği
3. Kalbin içerisinde pıhtı olması

Bu kriterlerin haricinde MitraClip yapılmasına engel bir durum yoktur

MitraClip işlemi nasıl yapılır?

İşlem günü sabah erkenden hastaneye yatışınız yapılacaktır. Hemşireniz hazırlıkları yaptıktan sonra anestezi hekimi ile görüşeceksiniz. İşlemi yapacak girişimsel kardiyologunuza işlemden önce aklınıza takılan soruları sorabilirsiniz.

İşlem anjiyografi ve kalp kateterizasyon laboratuvarında yapılacaktır. Doktorunuz genel anestezi veya sedasyon yöntemlerinden biri ile bu işlemi yapacaktır. Kasık blgesine lokal anestezi uygulanacaktır. Uyuduktan sonra trans-özofageal ekokardiyografi (TEE) için endoskopik yöntemle yemek borusuna ultrason probu yerleştirilecektir. Bu cihaz sayesinde mitral kapağınız 3-boyutlu olarak görüntülenecek ve klipsin düzgün bir şekilde yerleştirilmesi sağlanacaktır.

Kasıkta bulunan büyük bir toplar damar olan femoral ven kullanılarak kalbin sağ boşluğuna kateter yardımı ile ulaşılır. Sağ kalpten sola geçmek için küçük bir delik açılır. Buna atrial septostomi denilir. Bu delik işlemden sonra kısa bir süre içinde kendiliğinden kapanacaktır. Bu delikten geçilerek MitraClip kateteri sol kalbe pozisyonlanır. Ekrandan kontrol edilerek klip 3 boyutlu EKO görüntülerine bakılarak en doğru yere bırakılır. EKO kontrollerinde mitral yetersizlik hafif düzeye gerilediyse içerideki tüm katederler geri alınır. Böylece kalbin içerisinde kalan tek şey MitraClip’in klip kısmı olur.

Kasık bölgesine hafif bir kompresyon yapılarak kanama durdurulur, bandaj yapılarak üzeri kapatılır. Birkaç saat bu bacağı hareketsiz bırakmanız önerilir.

Bir gece yoğun bakımda monitörler ile takip edileceksiniz. Ertesi gün normal bir odaya alınacaksınız. Ayağa kalkmanız ve normal düzene dönmeniz istenecektir. Oda koşullarında 2-3 gün takip sonrası ev taburculuk işlemi yapılacaktır. İlaçlarınız düzenlenecek ve kontrol tarihiniz belirlenecektir. Genellikle 1 hafta ve 1 ay sonra işlemi yapan doktorunuz sizi kontrole çağıracaktır.

MitraClip işleminin riskleri nelerdir?

İşlem esnasında veya ilk saatlerinde aşağıdaki komplikasyonlar oluşabilir:

1. İnme
2. Kasıkta kanama
3. Ölüm
4. Kalp zarları arasına kanama
5. Ritim düzensizliği
6. Böbrek yetmezliği

Yukarıda bahsedilen komplikasyonlar, tecrübeli bir kardiyologun bilinçli ve hazırlıklı olduğu konulardır. Her birinin oluşma ihtimali %1’den düşük olduğu çeşitli çalışmalarda gözlemlenmiştir. Genellikle tecrübeli merkezlerde bir kalp-damar cerrahı ihtiyaç halinde müdahale etmek için işlem boyunca hazırda beklemektedir.